Výrazný rozmach navigačních metod, který v posledních letech pozorujeme, je dán jednak překotným zvyšováním počtu diagnostikovaných solitárních plicních uzlů (SPN) a také postupným odklonem od tradičních invazivních metod diagnostiky SPN.
Solitární plicní uzly
SPN je definován jako okrouhlá či nepravidelná opacita s průměrem ≤ 3 cm, obklopená vzdušnou plicní tkání, která není spojena s žádnou preexistující plicní patologií. Pokud se jedná o větší útvar, hovoříme o plicní mase, při velikosti ≤ 3 mm jde o mikronodulus.
SPN mají nejčastěji benigní příčinu. Mohou být následkem infekce nebo zánětu, projevem cévní abnormity, případně se jedná o granulomy. Pokud však průměr SPN přesahuje 10 mm, je až 40 % těchto abnormit maligních.1 Přesná diagnostika SPN je tedy důležitým úkolem pro radiologa i klinika.
Optimální diagnostický postup
Během posledních dvou desetiletí bylo vydáno několik guidelines k diagnostice SPN. Doporučené postupy vydala např. Fleischnerova společnost,2 americká ACCP (American College of Chest Physicians)3 nebo britská BTS (British Thoracic Society).4 V Česku nebyly podobné postupy zatím oficiálně zakotveny, většinou se řídíme doporučeními Fleischnerovy společnosti a stále častěji se také snažíme využívat kalkulátory pravděpodobnosti malignity.
Jakou metodu zvolit?
Aktuální guidelines doporučují pro diagnostiku SPN využít nejméně invazivní možnou metodu. Vhodnou metodu vybíráme pro daného pacienta individuálně s ohledem na vypočtené riziko pravděpodobnosti malignity.5
U pacientů s nízkou až střední pravděpodobností malignity (v pásmu rizika 5–65 %) indikujeme s ohledem na nižší riziko úmrtí či komplikací nechirurgické diagnostické postupy,4 mezi něž patří i navigovaná bronchoskopie. Pouze ve zcela výjimečných případech bychom měli v této situaci primárně použít pro diagnostiku a zároveň léčbu SPN chirurgický výkon.
Proč bychom měli používat navigované metody?
V dalších několika desetiletích bude nevyhnutelně docházet k významnému nárůstu počtu nově diagnostikovaných SPN. Důvodem je nejenom známý, i když vágně popsaný přesun primomanifestace bronchogenního karcinomu z velkých dýchacích cest do periferních oblastí, ale zejména stále se zvyšující počet CT vyšetření hrudníku pro diagnostické i screeningové účely.
Využití CT pro screening karcinomu plic snižuje mortalitu tohoto onemocnění,6 zároveň však při radiologickém screeningu získáme až u poloviny účastníků diagnózu SPN. Dle údajů ze studií se incidence SPN v plošných screeningových programech pohybuje v rozmezí 8–51 %, přičemž malignita se u této skupiny prokáže jen v 1–12 % případů.7
Je tedy zřejmé, že výrazný overdiagnosis effect screeningu i nálezů na oportunistických CT je vhodné kompenzovat přesnou tkáňovou diagnostikou s co nejmenším procentem nežádoucích příhod.
doc. MUDr. Jiří Votruba, Ph.D.
1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze
Reference:
- 1. Shin K. E., Lee K. S., Yi C. A. et al. Subcentimeter lung nodules stable for 2 years at LDCT: long-term follow-up using volumetry. Respirology 2014; 19 (6): 921–928, doi: 10.1111/resp.12337.
- 2. MacMahon H., Naidich D. P., Goo J. M. et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284 (1): 228–243, doi: 10.1148/radiol.2017161659.
- 3. Gould M. K., Donington J., Lynch W. R. et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed.: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143 (5 Suppl.): e93S–e120S, doi: 10.1378/chest.12-2351.
- 4. Callister M. E., Baldwin D. R., Akram A. R. et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 2015; 70 (Suppl. 2): ii1–ii54, doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207168.
- 5. Rivera M. P., Mehta A. C., Wahidi M. M. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed.: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143 (5 Suppl.): e142S–e165S, doi: 10.1378/chest.12-2353.
- 6. Huang K. L., Wang S. Y., Lu W. C. et al. Effects of low-dose computed tomography on lung cancer screening: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. BMC Pulm Med 2019; 19 (1): 126, doi: 10.1186/s12890-019-0883-x.
- 7. Wahidi M. M., Govert J. A., Goudar R. K. et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd ed.). Chest 2007; 132 (3 Suppl.): 94S–107S, doi: 10.1378/chest.07-1352.
