Chirurg

Chirurgická intervence pro solitární plicní uzel by měla být přednostně prováděna miniinvazivním přístupem (VTS/VATS/RATS).
Chirurgické řešení by mělo být zvažováno u pacientů, u kterých je kalkulované riziko malignity ≥60% (Brockův, či jiný model) s přihlédnutím k věku, komorbiditám a riziku chirurgického výkonu.
Chirurgické řešení dále zvažujeme u pacientů, u kterých je střední riziko malignity (5- 60%) a nechirurgická biopsie ložiska byla nevýtěžná, či pouze suspektní z malignity. Opět bereme v úvahu rizika věku, komorbidit a chirurgického výkonu.
Chirurgické řešení často indikujeme u pacientů se suspektně benigním onemocněním tehdy, je-li nutný aktivní přístup v diagnostice, či léčbě (invazivní mykózy, TBC apod. u imunosuprimovaných pacientů).
U pacientů s  pGGN (pure ground-glass nodule) k indikaci chirurgického výkonu vyžadujeme průkaz růstové aktivity.
U pacientů s částečně solidním uzlem (PSN) většinou upřednostňujeme chirurgické řešení, pokud je prokazatelná růstová progrese solidní komponenty, nebo u pacientů s pGGN, kde se vyvinula solidní komponenta.
Solitární plicní uzel ≤2cm je možné odstranit klínovitou resekcí, nebo segmentektomií se samplingem příslušných stanic lymfatických uzlin bez vyššího rizika rekurence onemocnění, v případě definitivního potvrzení NSCLC v resekátu.
Solitární plicní uzel velikosti 2-3cm by měl být řešen:

• lobektomií se samplingem příslušných stanic lymfatických uzlin u pacientů, kteří jsou výkonu únosní a u kterých byl buď předoperačně, nebo perioperačně ze zmrazeného řezu potvrzen NSCLC
• anatomickou segmentektomii u pacientů, kteří nejsou únosní lobektomie

U limitovaných anatomických a neanatomických resekcí je většinou doporučováno použít dostupné moderní zobrazovací a lokalizační techniky (3D rekonstrukce, virtuální realita, navigační prostředky) za účelem precizní lokalizace ložiska a snížení rizika lokoregionální rekurence.
U pacientů s pGGN (pure ground-glass nodule), kteří jsou na základě zobrazovacích metod a modelů kalkulujících riziko malignity indikovaní k operačnímu řešení, většinou provádímet limitovanou anatomickou, nebo neanatomickou resekci,
vzhledem k vynikající dlouhodobé prognóze a nízkému riziku lokoregionální rekurence v případě potvrzení NSCLC.
U pacientů se solitárním plicním uzlem může být chirurgická léčba vhodná i u těch, kteří chtějí mít diagnostickou jistotu, nebo u non-compliantních pacientů, kteří by jinak mohli být pouze sledováni a jsou ochotní přijmout rizika chirurgického výkonu.

Prof. MUDr. Robert Lischke, PhD
III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
Národní program transplantace plic pro Českou a Slovenskou republiku
Centrum kardiovaskulární, thorakoabdominální a transplantační chirurgie FN Motol

Reference:

• 1. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management
• of pulmonary nodules [published correction appears in Thorax. 2015 Dec;70(12):1188]. Thorax. 2015;70 Suppl 2:ii1-
• ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
• 2. Altorki N, Wang X, Kozono D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung
• Cancer. N Engl J Med. 2023;388(6):489-498. doi:10.1056/NEJMoa2212083
• 3. Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung
• cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority
• trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617. doi:10.1016/S0140-6736(21)02333-3
• 4. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule,
• UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-
• nodule?search=solitary%20pulmonary%20nodule&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H19&source=machi
• neLearning&selectedTitle=1~52&display_rank=1#H18

Příprava pacienta k chirurgickému výkonu

Co zařídit u potencionálně operabilního pacienta s karcinomem plic před chirurgickým výkonem

Alfou a omegou resekčního plicního výkonu je otázka funkční únosnosti pacienta. Zde řešíme schopnost pacienta z několika hledisek.  To, že pacient je z interního hlediska schopen celkové anestezie, neznamená, že bude současně schopen resekčního výkonu. Níže uvádíme několik aspektů, kterým je potřeba věnovat pozornost, než pacienta chirurgům předáme.

1. Nejprve zjistíme, zda je pacient schopen celkové anestezie. Pokud ne, tak musíme volit jinou léčebnou modalitu.
2. Schopnost pacienta z funkčního hlediska záleží na objemu plánované plicní resekce.

Pokud se jedná o plicní karcinom, je indikována lobektomie (jsou studie o tom, že by stačila i resekce menšího objemu, ale tenhle přístup se zatím v ČR paušálně neaplikuje).

K určení únosnosti pacienta k resekčního výkonu z funkčního hlediska existuje více přístupů. Postup Britské chirurgické společnosti z roku 2001 se řídí pouze hodnotou FEV₁ (1,5 l a vice = schopen lobektomie, 2 l a vice = schopen pneumonektomii) má dnes již jen historický nebo hrubě orientační význam v případech, kdy nelze z nějakého důvodu zjistit přesnější informace.  Lepším měřítkem funkční schopnosti jsou prediktivní (vypočítané) postresekční hodnoty plicních funkcí.  Dají se vypočítat bud´ anatomicky nebo dle perfuze.  V případě pulmonektomie by hodnoty měli být posuzované vždy podle perfuze, nicméně zde může nastat problém v dostupnosti metod. V tomto případě hodnotíme dostupná data ve spolupráci s chirurgem v rámci multidisciplinárního týmu a rozhodujeme o nutnosti dalších vyšetření. V některých doporučeních dokonce stojí, že každý pacient, který je indikován k resekčnímu výkonu, má být vyšetřen stran schopnosti pneumonektomii pro případ, kdy její indikace vznikne peroperačně.

Anatomická metoda výpočtu predikovaných pooperačních(PPO)  hodnot plicních funkcí:

PPO FEV₁ = preoperační FEV₁× (1 – y/z)

PPO DL_CO = preoperační DL_CO × (1 – y/z)

y = počet resekovaných segmentů

z = celkový počet segmentů

Perfuzní metoda výpočtu predikovaných pooperačních(PPO)  hodnot plicních funkcí:

PPO FEV₁ = preoperační FEV₁× (1 – frakce celkové perfuze pro plíci plánovanou k resekci)

PPO DL_CO = preoperační DL_CO × (1 – frakce celkové perfuze pro plíci plánovanou k resekci)

PPO FEV₁ a PPO DL_CO  jako procenta náležitých hodnot (%PPO) kalkulujeme následovně:

% PPO FEV₁ = vypočítané PPO FEV₁ × 100/předpokládané normální FEV₁

% PPO DL_CO = vypočítané PPO DL_CO × 100/předpokládané normální DL_CO

Pro anatomickou metodu existuji i online kalkulačky, např.: https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/clinical-calculator/predicted-postoperative-fev1-following-lung-resection-surgery-anatomic-method

V případě perfuzní metody by měl výsledek možného objemu únosného k resekci  sdělit v závěru lékař hodnoticí perfuzní plicní sken.

U kardiologicky rizikových pacientů nebo pacientu s hraničními plicními funkcemi  se vyžaduje spiroergometrie, kdy dle parametru VO₂max se rozhoduje zda pacient schopen plicní resekce a  v jakém rozsahu. Při VO₂max je vyšší než 10 ml/kg/min. se riziko velkých plicních resekcích pohybuje mezí nízkým až středním. Pokud VO₂max je nižší než  10 ml/kg/min. je riziko velmi vysoké a je potřeba buď zmenšit objem plánované resekce, nebo dokonce chirurgickou léčbu kontraindikovat.  (Salati M, Brunelli A. Risk Stratification in Lung Resection. Curr Surg Rep. 2016;4(11):37. doi: 10.1007/s40137-016-0158-x)

Orientační metody k hodnocení schopnosti pacienta podstoupit resekční výkon

1. Chůze po schodech. Pokud je pacient schopen vyjít 3x schody (1,5 patra, výška stoupání 12 m), je schopen lobektomie. Pokud je schopen vyjit 5x schody (2,5 patra, výška stoupání 22 m), je schopen pneumonektomie. (Trzaska-Sobczak M, Skoczyński S, Pierzchała W. Pulmonary function tests in the preoperative evaluation of lung cancer surgery candidates. A review of guidelines. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2014 Sep;11(3):278-82. doi: 10.5114/kitp.2014.45677)
2. Shuttle walk test (SWT). Podrobnosti metody popisovat nebudeme, přejdeme rovnou k hodnocení: pokud pacient není schopen ujít v tomhle testu 250 metrů, což odpovídá VO₂max pod 10 ml/kg/min, tj. vysokému riziku proveditelnosti resekčního výkonu, znamená to kontraindikaci resekce. (Wang J, Olak J, Ultmann RE, Ferguson MK. Assessment of pulmonary complications after lung resection. Ann Thorac Surg. 1999;67:1444–7.) Pokud pacient je schopen ujít 400 m a více metrů, je schopen anatomické plicní resekce. (Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e166S-e190S. doi: 10.1378/chest.12-2395)
3. Důkladný staging Vycházíme z toho, že pacient před indikací k chirurgickému výkonu kompletně vyšetřen a z hlediska stagingu nic nebrání operaci. Pamatujte prosím na to, že při solitárním metastatickém postižení je operační řešení možné, ale je třeba pacienta s chirurgy konsultovat. Nezapomeňte také na CT (MRI) mozku při nádorech velkosti nad 3 cm, aby nenastala situace, že pacient podstoupí resekční výkon, a až pak se zjistí, že má meta do CNS.
4. Komorbidity V interním předoperačním vyšetření bude konstatován seznam a stav přidružených onemocnění.  Při plánování pneumonektomie je provedení ECHO s výhodou i u mladých pacientů a u pacientů středního a pokročilého věku je už téměř povinné, přičemž absence kardiologické anamnézy neznamená, že ECHO není potřeba.
5. Přání pacienta Má to vliv jak na indikace, tak na kontraindikace výkonu. Před tím, než pacienta budete chirurgům předvádět, zeptejte se ho, jestli by s případnou operací vůbec souhlasil. Občas nás názor nemocného překvapí, a chirurgům takto zbytečně zablokuje termín.

MUDr. Dmitry Rakita, CSc.

Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Indikace k RATS

Robotická chirurgie (RATS) jako metoda chirurgického řešení plicního karcinomu. Indikace k výkonu, benefity pro pacienta.

Robotický asistovaná torakoskopie (RATS) je moderní miniinvazivní chirurgickou metodou u které v posledních letech dochází k prudkému rozvoji, roboticky asistované výkony dnes aktivně pronikají do mnohá diagnostických a léčebných manipulací různých odborností.

RATS v porovnaní s video asistovanou torakoskopii (VATS) má řadu výhod, např.: 3DHD obraz s možnosti až 10x zvětšení, pohyby instrumentaria podobné pohybu zápěstí (wrist-like), redukce tremoru. Ergonomická poloha operatéra.

Chirurgický robot se skládá z dvou jednotek, jedna je pracovní místo chirurga, druhá je vlastně robot s manipulačními rameny, počet, kterých záleží na modelu a výrobci, u posledních modelů jsou to 4x ramenní modul, (kde 3 ramena jsou pro instrumentarium a jeden je pro kameru) pro 3 nástroje a kameru. (poznámka: protože lze kameru umístit do různých ramen).

Hlavním přínosem pro pacienta jsou:

1. rozšíření miniinvazivní indikace o náročnější hrudní výkony. Segmentektomie a sleeve resekce.
2. nejvíce profitují pacienti s hraniční únosností
3. bezpečnější operace
4. redukce krevní ztráty
5. rozsáhlejší lymfadenektomie
6. menší riziko konverze, menší operační traumatizace,
7. kratší pobyt v nemocnici,
8. mírnější bolesti
9. menší počet pooperačních komplikací.

Indikace k RATS jsou podobná jak pro VATS. ⁽¹⁾

1. Únosnost k operaci a selektivní ventilaci (FEV1 vice než 1,2l)
2. Ideální velikosti jsou nálezy pod 3 cm, relativní kontraindikací je velikost nad 7cm ale zkušené týmy se poradí i s tak velkým nádorem.
3. Tumory neinfiltrující hrudní stěnu, Infiltrace hrudní stěny je relativní kontraindikaci kde záleží na rozsahu a anatomii postižení
4. Zejména při sleeve resekcích lze využít lepší manévrovatelnost robotických nástrojů při konstrukci anastomóz. Výkony se nedoporučuji na začátku leasing curve pracoviště.
5. Periferní léze. Na začátku learning curve.

Délka robotického výkonu je mírně delší než je tomu u videotorakoskopie:  157 min u RATS oproti 130 min u VATS. ⁽²⁾

U pacientů po RATS je značně snížena délka pobytu v nemocnici průměr číní 4,5 dne tj. 3,5 pooperačních dnů. ⁽³⁾

Například na 3 chirurgické klinice 1LF UK Fakultní nemocnice v Motole 20% pacientů jde domu 2 pooperační den.

Na první pohled drahý robotický chirurgický výkon vzhledem ke kratšímu pobytu v nemocnici a nižšímu počtu komplikaci vyjde nakonec levněji pro zdravotnický systém. ⁽⁴⁾

Vysoká pořizovací cena robotického přístroje, a nároky na kvalifikovaný personál vyžaduji akumulace potencionálně operabilních nemocných v centrech robotické chirurgie splňujících nejvyšší kvalifikační požadavky.

Literatura:

• 1. Sandhaus, T., Durand, M., Möller, T. et al. Robotic surgery for thoracic surgery. Eur Surg 53, 142–148,2021
• 2. Swanson SJ, Herndon JE, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802—a prospective,multi-institution feasibilitystudy. JClinOncol. 2007;25:4993–7
• 3. Zhang O, Alzul R, Carelli M, Melfi F, Tian D, Cao C. Complications of Robotic Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Compared to Open Thoracotomy for Resectable Non-Small Cell Lung Cancer. J Pers Med. 2022 Aug 12;12(8):1311.
• 4. Kneuertz PJ, Singer E, D’Souza DM, et al. Hospital cost and clinical effectiveness of robotic-assisted versus videoassisted thoracoscopic and open lobectomy: a propensity score–weighted comparison. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157:2018–2026.e2.

MUDr. Dmitry Rakita, CSc.

Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol