Patolog

Bioptické vyšetření vzroků plicní tkáně

Bioptické vyšetření vzorků je důležitou součásti diagnostického procesu solitárních plicních lézí, nádorových i nenádorových.

Odběr a zpracování bioptického materiálu

Prvním krokem ke správné bioptické diagnóze je získání dostatečně reprezentativního materiálu. Dobře provedený odběr vzorku, správné a šetrné zacházení s odebraným materiálem hraje zásadní roli v diagnostice i v případném prediktivním vyšetření maligního nádoru. Důležité je zejména dodržení podmínek preanalytické fáze, času a typu fixace, zejména s ohledem na případná molekulárně genetická vyšetření. Po odebrání vzorku klinikem musí být materiál co nejrychleji vložen do fixačního roztoku, k zabránění vysychání a autolytickým procesům, které by mohly ovlivnit prediktivní vyšetření speciálními metodami. V současné době se za nejvhodnější fixativum považuje pufrovaný roztok 10% formolu.

Ze solitárních plicních uzlů se endoskopickými metodami odebírá bioptický vzorek solidní tkáně a v některých případech lze využít i cytologický odběr, kdy je důležité odebrat materiál pro cytoblok.

Po doručení na pracoviště patologie je bioptický materiál zpracován klasickými histologickými technikami a jsou z něj zhotoveny tkáňové řezy. Ty jsou pak standardně barvené základním barvením hematoxylin-eozinem. V případě cytologického odběru je nejprve materiál zpracován metodou cytobloku a poté je s ním možné zacházet jako s tkáňovými vzorky.

Dalším krokem je pak zhodnocení adekvátnosti vzorku patologem v mikroskopu. Hodnotí se kvalita a kvantita materiálu. Při endoskopických odběrech se většinou velikost vzorků pohybuje mezi 1-5 mm. Některé vzorky mohou být sice relativně velké, ale vyšetřovaná léze může být zastižena jen okrajově, tkáň může být nekrotická apod. V případě, že je v odběru zachycena diagnostická léze, vyšetřující patolog pak podle charakteru léze může využít doplňkové metody histochemické, imunohistochemické, cytogenetické nebo molekulárně genetické (např. PCR, NGS). V případě maligního nádoru je důležité zhodnotit, zda je ve vzorku dostatečný počet vitálních nádorových buněk pro prediktivní vyšetření.

Diagnostika

Diferenciální diagnostika solitárních plicních uzlů je široká a pro zjednodušení si můžeme rozdělit léze na nádorové a nenádorové.

NÁDORY

Nádory v plicní tkáni mohou mít různou biologickou povahu (od benigních po maligní), histogenezi (nádory epitelové, mezenchymální…) a může se jednat o nádory primárně plicní nebo i metastatické. Přesná klasifikace nádorů, zejména ve skupině tzv. nemalobuněčných karcinomů plic (NSLCL) má spolu s hodnocením molekulárně genetických a cytogenetických změn zásadní význam při optimalizaci léčebné strategie. Konkrétní diferenciální diagnostika jednotlivých nádorových typů je ale složitá a přesahuje rámec textu.

Nejčastějšími maligními plicním nádory jsou karcinomy a určení přesného nádorového subtypu je důležité zejména s ohledem na následnou terapii (adenokarcinom obr.1, dlaždicobuněčný karcinom obr.2, malobuněčný neuroendokrinní karcinom obr.3).

Vzhledem k tomu, že je vyšetření z malých vzorků limitované a některé nádory lze diagnostikovat až po jejich kompletním odstranění, byla navržena klasifikace plicních karcinomů v malých bioptických vzorcích, viz. tab. 1 a 2. Při diagnostice karcinomů využíváme zejména imunohistochemická a histochemická vyšetření, protože morfologie karcinomů v malých vzorcích může být překryvná (TTF1 obr. 4, Napsin A, p40). Je si však třeba uvědomit, že žádný marker není stoprocentně senzitivní ani specifický.

Indikace speciálních vyšetření je vždy v rukou konkrétního patologa, který se opírá o doporučené postupy vydávané Společností českých patologů (SČP ČLS JEP (patologie.info). Cílem je udělat správnou diagnózu a zároveň zachovat maximum tkáně pro případné testování dalších prediktivních markerů, jejichž spektrum se spolu s rozšiřováním terapeutických možností stále více rozrůstá. Dalším problémem v malých vzorcích pak může být nádorová heterogenita.

Prediktivní testování

V oblasti cílené léčby plicních karcinomů, zejména NSCLC, došlo během posledních 15 let došlo k dramatickému rozvoji terapeutických možností. V posledních letech byla popsána dobrá odpověď adenokarcinomů a NSCLC blíže nespecifikovatelných (NOS) na cílenou léčbu inhibitory tyrozinkinázy EGFR pro nádory se senzibilizujícími mutacemi EGFR; inhibitory ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, NTRK a dalšími, pro nádory s příslušnými alteracemi. Na poli imunoterapie se u NSCLC využívá protilátek proti PD-1 a PD-L1.

Vzhledem tomu, že přibližně 70 % plicních karcinomů není v době diagnózy operabilních, je velmi důležité šetření tkáně pro prediktivní vyšetření. To však může narážet na limity dané často malým množstvím nádorové tkáně, která je pro příslušná vyšetření k dispozici. Aktualizované postupy pro testování prediktivních markerů jsou uvedeny na stránkách Společností českých patologů SČP ČLS JEP (patologie.info) a vychází z mezinárodních doporučení.

V současné době vyšetřujeme adenokarcinomy a NSCLC NOS na přítomnost mutací EGFR, ALK, ROS1. EGFR testujeme pomocí molekulárně genetických vyšetření (PCR, případně NGS) z hlediska přítomnosti aktivačních ale i rezistentních mutací. ALK a ROS1 vyšetřují primárně imunohistochemicky a nejednoznačné, respektive nejednoznačné/pozitivní případy se ověřují pomocí in situ hybridizace (obr. 5), případně pomocí molekulárně genetických vyšetření (PCR, NGS) dle algoritmů, viz. výše. Vzhledem k rozvoji terapeutických možností, lze v budoucnu očekávat rozšíření spektra vyšetřovaných markerů.

Další biomarkery lze v konkrétních případech testovat na základě indikace multidisciplinárního indikačního semináře KOC metodou NGS (komplexní vyšetření somatických aberací na úrovni DNA a RNA). Toto vyšetření ale není určené pro plošné testování všech nádorů a nenahrazuje stávající algoritmy prediktivního testování. NGS vyšetření je náročnější na počet buněk a kvalitu materiálu (optimálně bývá k vyšetření potřeba více než 2000 nádorových buněk), umožňuje ale testovat najednou velký počet genů.

Z hlediska odpovědi na imunoterapii provádíme u všech NSCLC imunohistochemické vyšetření PD-L1, hodnotíme Tumor proportion score (TPS) obr.6

NENÁDOROVÉ LÉZE

Diferenciální diagnostika nenádorových solitárních plicních lézí je široká a zahrnuje velké spektrum lézí s různou etiologií, od infekčních po autoimunitní. Může se jednat o nodulární léze s tvorbou granulomů nebo buněčných agregátů, s nekrózou nebo bez nekrózy, léze charakteru sarkoidózy, TBC, granulomatózy s polyangiitis, reakcí na cizorodý materiál a dalších. Můžeme se setkat s ložisky organizující se pneumonie, plicními abscesy, ložisky plicní histiocytózy z Langerhansových buněk, uzlů v souvislosti s revmatoidní arthritis a dalšími.

K jejich diagnostice nejčastěji využíváme histochemických metod (barvení podle Grama, Ziehla-Neelsena, PAS reakci, průkazu vaziva Massonovým trichromem, barvení k průkazu elastiky a další), imunohistochemii (např. S100, langerin, CD1a a další) a polarizační vyšetření k průkazu opticky aktivního materiálu.

V některých případech jsou zastižené změny při mikroskopickém vyšetření zcela minimální a nelze spolehlivě vyloučit možnost nevhodného odběru, např. z nepostižené oblasti.

Úzká spolupráce s klinickými lékaři a korelace nálezu s klinickým nálezem a výsledky dalších vyšetření hraje v pneumopatologii zásadní roli.

Doc. MUDr. Kristýna Němejcová, Ph.D.

Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze