Onkolog

SPN z pohledu onkologa

Za solitární plicní uzel považujeme izolovanou plicní lézi do velikosti 3 cm, často bývá náhodným nálezem na zobrazovacích vyšetřeních. Základní vyšetřovací metodou je CT. Rozhodnutí o managementu takových ložisek je někdy komplikované, i když máme k dispozici různé druhy doporučení a skórovacích systémů. Asi v 50 % (10-70%) se může jednat o maligní onemocnění, nejčastěji primární plicní rakovinu. Se zavedením screeningu rakoviny plic u rizikových skupin lze očekávat nárůst diagnostiky solitárních plicních lézí a proto sjednocení doporučených postupů jejich managementu je zásadní. Vzhledem ke komplexnosti problematiky jsou pacienti s SPU často prezentováni na multidisciplinárních pneumoonkologických boardech. Cílem je vyhodnocení rizika maligního procesu a naplánovaní diagnostického postupu či doporučení intervalu sledování. Naším cílem je odhalení event malignity v časném, kurabilním stadiu, na druhou stranu vyšetřovací metody včetně těch invazivních musí být indikovány racionálně. V rámci diagnostiky je často doplňováno PET/CT, dle uložení léze bronchoskopie či transthorakální biopsie. Může být indikováno i bioptické ověření perioperačně---viz ostatní kap.

Úloha onkologa v multidisciplinárním týmu je nezastupitelná, přináší pohled na terapeutické konsekvence i širší diferenciální diagnostiku. S přibývajícími léčebnými možnostmi onkologické léčby (zejména cílené léčby a imunoterapie) v časných stadiích plicních malignit je nezbytná i včasná precizní diagnostika, včetně vyšetření prediktivních markerů.

Stále zůstává základní hodnocení anamnézy (kouření, pracovní anamnéza, předchozí malignita, komorbidity). Důležitý je celkový klinický stav, performance status a i preference pacienta. Velkou výhodou bývá, pokud je možnost srovnání nálezu se starší dokumentací. Vzhledem k tomu, že je velmi často přítomny komorbidity, je zásadní vyšetření plicních funkcí, které mohou být limitací pro diagnostiku či terapii (zejména chirurgický výkon).

V případě prokázání malignity, je indikovaná onkologická léčba v souladu s guidelines, ideálně opět cestou mezioborového pneumoonkologického týmu. Pokud nastane situace, že i přes veškerou snahu se histologická verifikace nedaří a pravděpodobnost malignity je vysoká (růstová dynamika, PET – pozitivita ložiska) může být MDT rozhodnuto o indikaci lokálního ošetření ložiska (nejčastěji SBRT).

MUDr. Kateřina Jirsová
Onkologické centrum Nemocnice Na Pleši

Radioterapie plicních nádoroů 

Radioterapie je u plicních nádorů základní léčebnou modalitou, která přináší léčebný prospěch v radikálních i paliativních indikacích u více než ¾ pacientů.

NSCLC (Nemalobuněčný plicní karcinom)

Časné stadium

V případě klinicky inoperabilního NSCLC (z interních či jiných příčin) ve stadiu I-II představuje radioterapie velice dobrou alternativu k léčbě chirurgické. V posledních deseti letech bylo dosaženo významného pokroku použitím stereotaktické radioterapie (SBRT - stereotactic body radiotherapy) / SABR (stereotactic ablative radiotherapy). [1], [2]

SBRT

Charakterizuje vysoká konformita svazku, vysoká biologicky ekvivalentní dávka (BED), často nad 100 Gy a relativně ostrý spád dávky do okolní zdravé tkáně, která ale připouští slabou homogenitu v cílovém objemu. používá se u malých tumorů nepřesahujících 4 cm. Aplikuje se relativně vysoká jednotlivá dávka > 5 Gy a celkově se jedná o nízký počet frakcí (od 1 do 8).

Protonová terapie

Dozimetrické výhody protonové SBRT je možné využít v situacích, kdy provedení fotonové SBRT může vést k výrazně vyššímu riziku závažné radiační toxicity. Opatrnost je na místě v případě centrálních nádorů, umístěných méně než 2 cm vzdálenosti od hlavních a lobárních bronchů, dále u nádorů souvisejících s hrudní stěnou, v blízkosti brachiálního plexu event. u nádorů > 5cm. [3], [4], [5]

Pokročilé stadium NSCLC

V léčbě pokročilých stádií NSCLC představuje radioterapie společně s konkomitantní chemoterapií v současné době metodu volby (na základě znalosti prediktivních markerů pak event. následovaná imunoterapií) u pacientů v dobrém výkonnostním stavu. Nemocní s horším výkonnostním stavem nebo s významnou komorbiditou podstupují většinou léčbu sekvenční (chemoterapie následovaná radioterapií). [6], [7]

Nejčastěji se jedná o klinické stadium III s neresekovatelným primárním tumorem (T3/T4) bez vzdálené diseminace s/nebo rozsahem zahrnující postižení mediastinálních (N2) a/nebo supraklavikulárních/kontralaterálních lymfatických uzlin (N3).

Nejčastější předepsaná dávka u radikální RT je normofrakcionace 60-70Gy/ 30-35 frakcí/ 6-7 týdnů). Dávková eskalace je asociovaná s lepším přežitím, zárověn spojena s vyšší toxicitou a dávka nad 74Gy se v současné době pro rutinní použití nedoporučuje. Nejefektivnější strategií ke snížení toxicity léčby je snížení radiační zátěže na tzv. OaR (organs at risk - rizikové orgány) využitím nejnovějších technologií s co nejlepším řešením tzv. motion managment (řízením pohybu) a co nejlepšího pokrytí a dávkové distribuce při možných změnách v průběhu léčby (tzv. adaptivní plánování). Standardem je ozařování fotonovou radioterapií, protonová je doporučována v případech nemožnosti dodržení limitů na rizikové orgány při radikálním záměru léčby. [6], [8]

SCLC (Malobuněčný plicní karcinom)

Malobuněčný karcinom (SCLC) představuje přibližně 15 % ze všech plicních nádorů. Základem léčby je chermoterapie ale radioterapie se uplatńuje jak v limitovaném tak pokročilém stádiu.

Limited disease

Preferována je konkomitantní chemoradioterapie, protože signifikantně prodlužuje přežití pacientů, a to tím více, čím dříve je aplikována.

Dodnes není ale konsenzuální názor na velikost dávky a frakcionaci. Nejčastěji doporučovaná dávka záření 45 Gy/25 frakcí/5 týdnů je doprovázena četností lokálních selhání více než 50 %. Účinnější je režim 45 Gy/30 frakcí/3 týdny (tzv. hyperfrakcionace 2× denně 1,5 Gy), který je ale spojen se značnou toxicitou.

Běžně používaný režim normofrakcionace (66 Gy/33 frakcí/6,5 týdne) lze dle randomizované studie CONVERT u LD SCLC aplikovat tehdy, pokud hyperfrakcionace není možná. [9], [10]

Extensive disease

Radioterapie má význam i pro nemocné ve stadiu extensive disease malobuněčného karcinomu, a to v těch případech, kdy úvodní chemoterapie navodí kompletní remisi nebo téměř kompletní remisi vzdálených metastáz a plicní lokalizace představuje jedinou klinicky významnou reziduální nemoc. Radioterapie sekvenčně ihned po ukončení chemoterapie zlepšuje přežití oproti strategii odložené léčby při progresi.

Preventivní ozáření mozku

U malobuněčného karcinomu plic je riziko vzniku mozkových metastáz po dobu choroby až 80 %. Význam profylaktického ozáření mozku jak u LD (limited disease), tak i u ED (extensive disease) prokázaly dvě metaanalýzy publikované na přelomu tisíciletí s přínosem přibližně 5 % absolutního zvýšení 5letého přežití. Standardní dávka záření je 25 Gy/10 frakcí nebo 30 Gy/15 frakcí. [11

MUDr. Alexandra Haas Hlaváčová 

Protonové centrum Praha

Literatura:

• 1. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body ra- diation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010; 303: 1070–1076.
• 2. Ball DL, et al. A Randomized trial of SABR (54Gy/3fx or 8Gy/4fx) vs Conventional Radiotherapy (66Gy/33fx or 50Gy/ 20fy) for Inoperable Stage I NSCLC: TROG 09.02 (CHISEL). J Thorac Oncol 2017, 12(suppl):AbstrOA01.01.
• 3. Bush DA, Cheek G, Zaheer S, Wallen J, Mirshahidi H, Katerelos A, Grove R, Slater JD. High-dose hypofractionated proton beam radiation therapy is safe and effective for central and peripheral early-stage non-small cell lung cancer: results of a 12-year experience at Loma Linda University Medical Center. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):964-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.05.002. PMID: 23845845.
• 4. Register SP, Zhang X, Mohan R, Chang JY. Proton stereotactic body radiation therapy for clinically challenging cases of centrally and superiorly located stage I non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jul 15;80(4):1015-22. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.03.012. Epub 2010 Jul 7. PMID: 20615629; PMCID: PMC2952351.
• 5. Kadoya N, Obata Y, Kato T, Kagiya M, Nakamura T, Tomoda T, Takada A, Takayama K, Fuwa N. Dose-volume comparison of proton radiotherapy and stereotactic body radiotherapy for non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Mar 15;79(4):1225-31. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.05.016. Epub 2010 Aug 21. PMID: 20732759.
• 6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 3.2023
• 7. Antonia SJ, , Villegas A, , Daniel D, , Vicente D, , Murakami S, , Hui R, , et al.. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2017; 377: 1919–29. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709937
• 8. https://www.astro.org/ASTRO/media/ASTRO/Daily%20Practice/PDFs/ASTROPBTModelPolicy.pdf
• 9. Turrisi AT, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999; 340: 265–271.
• 10. Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, et al. for CONVERT Study Team. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradio- therapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT): an open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncol. 2017 Aug; 18(8): 1116–1125.
• 11. Le Péchoux C, Arriagada R. Prophylactic cranial irradiati- on in small cell lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2004 Apr; 18(2): 355–372.