V diagnostice a managementu solitárních plicních uzlů se uplatňuje několik lékařských odborností, a to zejména radiologie, pneumologie, chirurgie a v případě maligních solitárních plicních uzlů i onkologie.
Radiolog se uplatňuje v co nejexaktnějším popisu solitárního plicního uzlu (SPN) zobrazeného výpočetní tomografií.
Hlavním prediktorem malignity je velikost SPN. K určení velikosti uzlu se používá manuálně měřený průměr krátké a dlouhé osy. Druhou přesnější možností je poloautomatické měření objemu. Tato metoda, která byla využívána v Evropské screeningové studii (NELSON), prokázala vyšší přesnost a reprodukovatelnost ve srovnání s manuálním měřením průměru jednotlivých os. [1]
S velikostí uzlu se zvětšuje i pravděpodobnost malignity. Prevalence malignity u uzlů menších než 5 mm (80 mm3) je minimální ≤ 1 %, u uzlů 5-10 mm již stoupá na 6-28 %, u uzlů 11-20 mm je prevalence malignity 33-64 % a u uzlů větších než 20 mm 64- 82 %. [2,3] Pokud je k dispozici obrazová dokumentace ke srovnání, hodnotí se dynamika růstu. A to buď porovnáním rozměru/objemu uzlu na jednotlivých CT nebo se určuje tzv. volum doubling time neboli doba, za kterou uzel zdvojnásobí svůj objem, u většiny maligních uzlů je 30-400 dní. [4]
Dále radiolog hodnotí morfologii uzlu. Jeho hustotu, lokalizaci, okraje, přítomnost a charakter kalcifikací/kavitací.
Úkolem pneumologa je důkladný odběr anamnestických dat a na jejich základě společně s radiologickým popisem vyhodnocení pravděpodobnosti malignity PN a určení jeho dalšího managementu.
Anamnestická data spojena s vyšší pravděpodobností vzniku plicní rakoviny
- Věk – S věkem stoupá riziko vzniku plicní rakoviny. V ČR v období 2014–2018 byl střední věk pacientů s nově zjištěným plicním nádorem 69 let, 50 % pacientů bylo ve věku 63–75 let. (ÚZIS)
- Kouření – Kouření je hlavní příčinou vzniku karcinomu plic, 80-90 % plicních nádorů je přímo způsobeno kouřením, kuřáci tabákových výrobků mají 30xvyšší riziko vzniku plicní rakoviny oproti nekuřákům.[5] Riziko vzniku plicní rakoviny stoupá s počtem vykouřených cigaret a to zejména s náloží 20 a více balíčkoroků.
- Pohlaví – Ve screeningových studiích je vyšší výskyt uzlů u mužů, naopak u nekuřácké nerizikové populace je vyšší výskyt u žen, které mají vyšší riziko pravděpodobnosti malignity. [6] V ČR převažuje výskyt plicního nádoru u mužů 1,9 : 1, ale v posledních letech má výskyt u mužů lehce klesající tendenci, naopak u žen dochází k jeho výraznému nárůstu. (ÚZIS).
- Expozice radonu - Dlouhodobá expozice radonu je po tabáku druhou nejčastější příčinou podílející se na vzniku plicní rakoviny, u nekuřáků se expozice radonu řadí na přední místo. [7]
- Expozice azbestu je dobře zdokumentovaná příčina vzniku mezoteliomu, ale je také spojována se vznikem plicní rakoviny. [7]
- Ozařování – ozařování zejména v oblasti hrudníku např. v případech rakoviny prsu a Hodgkinova lymfomu je spojeno s vyšším rizikem vzniku sekundárních plicních nádorů. [7]
- Expozice uranu, znečištěnému ovzduší, expozice výparům z vaření na uhlí v nevětraných místnostech
- CHOPN – přítomnost chronické obstrukční plicní nemoci zvláště emfyzematický fenotyp zvyšuje riziko vzniku plicní rakoviny 4-6x. [8]
- IPF – přítomnost idiopatické plicní fibrózy zvyšuje riziko vzniku plicní rakoviny o 7 % až 20 %.
- Infekční onemocnění – TBC – pacienti s tuberkulózou v anamnéze mají 1,7x vyšší riziko vzniku plicní rakoviny ve srovnání s populací, která TBC neprodělala. Také populace a to zejména ženy s prokázanou HPV infekcí mají vyšší riziko zvýšeného výskytu plicní rakoviny. [9]
- Přítomnost nádorového onemocnění v osobní i rodinné anamnéze zvyšuje riziko vzniku plicní rakoviny
Chirurg v roli SPN
Chirurgické metody u solitárních plicních uzlů mohou být diagnostické a léčebné. Chirurgická diagnostika u uzlů indikovaných k verifikaci jejich etiologie je metodou volby až po selhání méně invazivních bioptických metod (bronchoskopie/biopsie pod zobrazovací kontrolou). Uzly s vysokou pravděpodobností malignity mohou být indikovány k resekci rovnou, nejlépe s perioperační biopsií a v případě pozitivních výsledků ve smyslu malignity může být v jedné době dokončen resekční výkon. Z metody diagnostické se tak stává rovnou i metoda léčebná. S léčebným cílem se provádí lobektomie se samplingem mediastinálních lymfatických uzlin. V diagnostice se uplatňují sublobární resekce, ty mohou být zvažovány i jako metoda léčby u pacientů neúnosných k většímu rozsahu resekce nebo u stádií T1a. [10,11]
MUDr. Lenka Návratová
1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze
Zdroje:
- 1. Han D, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Volume versus diameter assessment of small pulmonary nodules in CT lung cancer screening. Transl Lung Cancer Res. 2017 Feb; 6(1):52-61.
- 2. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep.; 132(3 Suppl):94S-107S.
- 3. Nasim F, Ost DE. Management of the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med. 2019 Jul; 25(4):344-353.
- 4. Li J, Xia T, Yang X, et al. Malignant solitary pulmonary nodules: assessment of mass growth rate and doubling time at follow-up CT. J Thorac Dis. 2018 Apr; 10(Suppl 7):S797-S806.
- 5. Walser T, Cui X, Yanagawa J, Lee JM, Heinrich E, Lee G, Sharma S, Dubinett SM. Smoking and lung cancer: the role of inflammation. Proc Am Thorac Soc. 2008 Dec 1;5(8):811-5. doi: 10.1513/pats.200809-100TH. PMID: 19017734; PMCID: PMC4080902.
- 6. Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR on behalf of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, et al British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE Thorax 2015;70:ii1-ii54.
- 7. Ragavan M, Patel MI. The evolving landscape of sex-based differences in lung cancer: a distinct disease in women. Eur Respir Rev. 2022 Jan 12;31(163):210100.
- 8. Parris BA, O'Farrell HE, Fong KM, Yang IA. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung cancer: common pathways for pathogenesis. J Thorac Dis. 2019 Oct;11(Suppl 17):S2155-S2172.
- 9. Brenner DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2011; 6: e17479.
- 10. Dullabh KJ, Maharaj K. Solitary pulmonary nodule and the surgeon. Afr J Thorac Crit Care Med. 2020 Mar 19;26(1):10.7196/AJTCCM.2020.v26i1.053.
- 11. El-Sherif A, Gooding WE, Santos R, et al. Outcomes of sublobar resection versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer: A 13-year analysis. Ann Thoracic Surg. 2006;82(2):408–416.
