27. 8. 2024
FYZIOTERAPIE U BOLESTIVÝCH STAVŮ V OBLASTI HRUDNÍKU
V PROBLEMATICE SPN
S bolestí v oblasti hrudníku se v problematice SPN můžeme setkat nejen v důsledku excize
nálezu, ale i v rámci přenosu na podkladě viscerosamostických vztahů. Bolest je symptom,
který vyvolává reakci na úrovni afektivně-emocionální, motorické, somatické, vegetativní i
kognitivní. Nociceptivní dráždění vede k centrální odpovědi organismu. Jednou z reakcí
organismu na bolest jsou reflexní změny v pohybovém systému. Dále se mění pohybové
stereotypy, jejichž změna zajišťuje redukci dráždění bolestivé struktury. S časovým odstupem
dochází k řetězení těchto poruch i do vzdálených částí pohybového systému. Vzhledem
k tomu, že tyto důsledky jsou fixovány centrálně, přetrvávají i v případě odeznění
nociceptivní příčiny. Navozené nefyziologické zapojování segmentů pohybového systému
může způsobit strukturální změnu.
Fyzioterapeutické techniky umožňují ovlivnit intenzitu bolesti i důsledky bolestivých stavů
přenesených do pohybového systému. Všechny složky fyzioterapeutických intervencí
vycházejí z diagnózy stanovené interním specialistou a jsou indikovány rehabilitačním
lékařem. Výběr fyzioterapeutických technik je založen na podrobném vyšetření pohybového
aparátu. V rámci vyšetření zaznamenáváme reflexní změny v měkkých tkáních
(hyperalgickou kožní zónu, tender point a trigger points, tonus, trofiku), posturální funkce,
pohybové stereotypy, čití, rozsahy pohybu, svalovou sílu, reflexy, poruchy cirkulace.
U fyzioterapie se v léčbě bolestivých stavů se s efektem uplatňuje kombinace myoskeletální
medicíny a kinezioterapie. Pro ošetření reflexních změn v měkkých tkáním se využívá
především ošetření tkání v restriktivní bariéře. Ošetření měkkých tkání je specificky zacíleno
na úroveň kůže, fascie, pojivové tkáně i svalových vláken. U hypertonického svalu nebo u
reflexní změny ve svalu je abnormálně zvýšené nastavení aktivity jak alfamotoneuronů tak i
gamamotoneuronů. Vyšší nastavení gamasystému zvyšuje i množství aferentních informací,
což celý děj cyklicky uzavírá. Na udržování stavu se podílí i snížená kortikální inhibice.
Ovlivnění takové smyčky je možné s využitím izometrických kontrakcí, které se uplatní díky
ovlivnění míšních interneuronů, suprasegmentální inhibiční synapse i lokání mikrocirkulace.
Na udržování stavu se podílí i snížená kortikální inhibice. Ovlivnění takové smyčky je možné
ovlivnit využitím izometrických kontrakcí, které se uplatní v ovlivnění míšních interneuronů,
suprasegmentální inhibiční synapse i lokání mikrocirkulace. Výhodným přístupem v řešení
svalového hypertonu i reflexních změn ve svalech je postizometrická relaxace, jelikož se její
účinek dostává až na úroveň suprasegmentálních systémů. Postfacilitačního útlumu ve svalu
můžeme dosáhnout také antigravitační relaxací (dle Zbojana).
K fyzioterapeutickému působení na bolestivé stavy máme k dispozici široké spektrum
kinezioterapeutických přístupů. Vhodnost jejich zařazení se liší na základě klinického stavu,
příčiny bolesti, lokalizaci bolesti nebo schopnosti spolupráce léčeného. V rámci
fyzioterapeutického řešení bolesti lokalizované na hrudníku je z kinezioterapeutických
technik velmi výhodná Vojtova reflexní lokomoce. V terapii Vojtovou reflexní lokomocí je
obsažena posturální aktivita, vzpřimovací mechanismy a fázická hybnost. Také dochází k
prohloubení dechu v návaznosti na reakci vegetativního nervového systému. V průběhu
realizace ošetření Vojtovou reflexní lokomocí dochází k produkci aferentních vstupů, přičemž
aferentní podněty jsou navozené definovanou polohou těla, stimulačními zónami a
provokovanou svalovou souhrou. V tomto kontextu je Vojtova reflexní lokomoce vhodným
terapeutickým prostředkem k eliminaci bolestivých vjemů i k ovlivnění dechových funkcí.
V rámci terapeutického působení usilujeme o poskytnutí kvalitních pohybových a
posturálních zkušeností. Dalšími vhodnými kinezioterapeutickými přístupy jsou Dynamická
neuromuskulární facilitace, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, aj.
Vhodné terapeutické doplnění prostředků v léčbě bolestivých stavů nabízí fyzikální terapie a
balneologie.
Projevy bolestivých stavů se do motoriky dýchání promítají poruchou dechového vzoru
v podobě změněné hloubky a frekvence dýchání, asymetrie dechového vzoru, redukce exkurzí
hrudníku, dysfunkce dechových svalů, rozvoje kompenzačních mechanismů. Tyto projevy
mohou vyústit v insuficienci čištění dýchacích cest a rozvoj dalších komplikací. Výběr
vhodných technik respirační fyzioterapie závisí na nálezech získaných z komplexu rozborů a
vyšetření, k nimž patří zhodnocení celkového stavu, klinického obrazu, výsledků pomocných
vyšetření, kineziologického rozboru. Důležité je zhodnocení dechových dysfunkcí a jejich
patofyziologických souvislostí se záměrem cíleného ovlivnění respiračních symptomů
(porucha hygieny dýchacích cest, dušnost, snížené plicní objemy, obstrukce dýchacích cest,
dysfunkce dechových svalů nebo snížená tolerance fyzické zátěže). Podle zjištěných
symptomů volíme terapeutické techniky cílené na ovlivnění plicních objemů, hygienu
dýchacích cest, reedukaci dechového vzoru nebo eliminaci rizik plicních komplikací.
V průběhu terapeutického působení hodnotíme dechový rytmus, hloubku dechových fází,
saturaci krve kyslíkem, efektivitu kašle, tepovou frekvenci a subjektivní vnímání stavu
léčeného. Volíme techniky, které přinášejí požadovaný efekt a zároveň jsou akceptovatelné
z hlediska intenzity bolesti. Vzhledem k úzké souvislosti mezi dechovými pohyby a posturou
usilujeme o optimalizaci výchozího nastavení těla v dané pozici při provádění technik
respirační fyzioterapie. K ovlivnění hloubky dechových fází a symetrizaci dechového vzoru
můžeme využít techniky směřující k ovlivnění dynamiky a exkurzí hrudníku při dýchání
(kontaktní dýchání, cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku, neurofyziologická facilitace
dýchání). Kontaktní dýchání uplatňuje spojení manuálního působení terapeuta zejména v
oblasti hrudníku se spontánním i záměrně modifikovaným dýcháním léčeného. Při
neurofyziologické facilitaci dýchání generujeme facilitační (proprioceptivní a taktilní)
podněty definovaným působením v oblasti hlavy a trupu, čímž vyvoláváme konzistentní
reflexní reakce v aktivitě dýchacích svalů. Dosahujeme tak větších exkurzí hrudníku, regulace
dechové frekvence, prohloubení dechových fází, optimalizace aktivačního řetězení dýchacích
svalů aj. K zaopatření terapeutického efektu, v podobě zkvalitnění dechového vzoru,
zvyšování tolerance fyzická zátěže nebo uvolnění namáhaných struktur v oblasti hrudníku, lze
využít také statickou, dynamickou, mobilizační a kondiční dechovou gymnastiku. Pokud je
dechová dysfunkce příčinou redukce hygieny dýchacích cest, je třeba do terapie začlenit
drenážní techniky (polohová drenáž, kontaktní dýchání s vibrací, Huffing, aktivní cyklus
dechových technik, autogenní drenáž, pomůcky s oscilujícím pozitivním výdechovým
přetlakem, přístrojové techniky).
Mgr. Martina Havlová
Klinika rehabilitačního lékařství a 1. LF UK a VFN v Praze
Reference:
FROWNFELTER, Donna L a Elizabeth DEAN. Cardiovascular and pulmonary physical
therapy: evidence to practice. 5. vyd. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby, 2012, xii, 819 s. ISBN
0323059139.
HAKL, Marek. Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. 3.,
přepracované a doplněné vydání. Praha: Mladá fronta, 2019. Aeskulap. ISBN 978-80-204-
5272-6.
JANDOVÁ, Dobroslava. Základy balneologie. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů, 2014. ISBN 978-80-7013-573-0.
KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-
657-1.
PODĚBRADSKÁ, Radana. Komplexní kineziologický rozbor: funkční poruchy pohybového
systému. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0874-9.
PRYOR, A., Jennifer, PRASAD, Ammani S. Physiotherapy for respiratory and cardiac
problems: adults and paediatrics. 4. vyd. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2008, 632 s.
ISBN 978-008-0449-852.
NEUMANNOVÁ, Kateřina, Vítězslav KOLEK a Gerilynn Long CONNORS. Asthma
bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc: možnosti komplexní léčby z pohledu
fyzioterapeuta. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2012, 170 s. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2617-8.
SKALIČKOVÁ-KOVÁČIKOVÁ, Věra. Diagnostika a fyzioterapie hybných poruch dle
Vojty. Olomouc: RL-CORPUS, s.r.o, 2017. ISBN 978-80-270-2292-2.
VOJTA, Václav a Annegret PETERS. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a
motorické ontogenezi. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2710-3.
